浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二醫(yī)院 胡崢華 吳蓉

一、現(xiàn)代病案的質(zhì)量觀決定了現(xiàn)代病案質(zhì)量管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，由傳統(tǒng)的終末環(huán)節(jié)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)為全面質(zhì)量管理模式

1、將傳統(tǒng)的事后檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑百|(zhì)量控制，把病歷檔案的差錯(cuò)消滅在操作記錄或報(bào)告形成過程中。為加強(qiáng)病案全面質(zhì)量管理，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院開展了病案質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控。首先，住院醫(yī)生對(duì)自己書寫的病案作自檢自評(píng)，主治醫(yī)生和病區(qū)主任作復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題立刻讓住院醫(yī)生自改，這樣就完成了第一級(jí)質(zhì)控。其次，回收至病案室的病案，按病案管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行檢查、整理、裝訂、分類、登記等工作，以保證歸檔病案的質(zhì)量，這又完成了第二級(jí)病案質(zhì)控。第三，院病案質(zhì)控委員會(huì)每月從各臨床科室抽5一l0份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，并評(píng)審計(jì)分，評(píng)審的好壞直接與每個(gè)主管醫(yī)師的獎(jiǎng)金、職稱掛鉤，這樣使得每個(gè)主管醫(yī)師都能認(rèn)真負(fù)責(zé)。通過三級(jí)質(zhì)控，醫(yī)護(hù)人員的積極性被調(diào)動(dòng)起來，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有很大提高。

2、必須建立一支知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、多層次復(fù)合型的優(yōu)秀專業(yè)隊(duì)伍。首先，病案管理人員必須知識(shí)更新與再教育。病案管理人員僅具有儲(chǔ)存、保管的知識(shí)顯然是不夠的，信息技術(shù)的發(fā)展給病案的形成、管理、利用等方面帶來了革命性的變化，以計(jì)算機(jī)為主的現(xiàn)代處理技術(shù)，采用縮微、多媒體、光盤等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病案的全息存儲(chǔ)、檢索與復(fù)制，建立區(qū)域或國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)，使病案信息系統(tǒng)與高速信息網(wǎng)絡(luò)相接，因此病案人員要不斷掌握新知識(shí)、新技能，更好地發(fā)揮自己的積極性和創(chuàng)造性。其次，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量觀也是非常重要的。臨床醫(yī)護(hù)人員書寫病案的好壞直接影響病案質(zhì)量。因此，除了加強(qiáng)教育，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)外，還要進(jìn)行上崗培訓(xùn)、書寫病案考核、優(yōu)劣病案展出等方式來提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)。

3、病案質(zhì)量要有標(biāo)準(zhǔn)化的管理。包括統(tǒng)一的病案書寫規(guī)范、整理歸檔標(biāo)準(zhǔn)和病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及病案信息統(tǒng)計(jì)分析方法標(biāo)準(zhǔn)。浙醫(yī)二院目前已經(jīng)建立起了一整套病案質(zhì)量管理制度。首先，醫(yī)院制定了病案書寫的質(zhì)量要求，要求每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。其次，病案室又按照浙江省制定的《病案管理制度化》和全國(guó)規(guī)定的疾病ICD－10編碼來對(duì)病案進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入、歸檔。第三，醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)又按照省衛(wèi)生廳規(guī)定的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)科室每個(gè)月進(jìn)行抽樣調(diào)查。醫(yī)院還制定了抽查的病案好壞直接與每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金掛鉤的規(guī)定。通過一系列的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，使醫(yī)院業(yè)務(wù)水平有了很大提高。

二、現(xiàn)代病案質(zhì)量觀在實(shí)際業(yè)務(wù)應(yīng)用中是不斷發(fā)展的

1、注重量比分析，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域。由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)代儀器及新藥物在臨床中的使用，使得病案使用率大大提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，檔案室每年為科研人員提供病案二萬多份。因此，對(duì)原始病案信息通過定量分析，運(yùn)用科學(xué)方法和手段進(jìn)行一定標(biāo)準(zhǔn)的量化統(tǒng)計(jì)，形成編研成果，可大大簡(jiǎn)化科研人員的勞動(dòng)，更有效地提高檔案部門的服務(wù)質(zhì)量和水平。

首先，強(qiáng)化住院病人的各種疾病的數(shù)量及治療情況的統(tǒng)計(jì)分析工作。其內(nèi)容包括每種疾病的總例數(shù)、性別、各年齡分組、住址、治療方法、治療效果、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等。通過這項(xiàng)工作可以進(jìn)一步了解所有病人疾病的情況，掌握每種疾病中各種治療方法及效果。這既是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)院管理的極其重要而詳細(xì)的資料，也是臨床醫(yī)師的技術(shù)檔案。同時(shí)，這些疾病的統(tǒng)計(jì)對(duì)掌握疾病流行情況，為衛(wèi)生防疫統(tǒng)計(jì)提供了重要的信息。通過醫(yī)療需求分析，為醫(yī)院在病床配置，設(shè)備更新、添加，醫(yī)務(wù)人員調(diào)整等方面及時(shí)提供信息。

其次，對(duì)于病案中的新技術(shù)和新藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這項(xiàng)工作包括病人用上新技術(shù)和新藥物后的治療效果及與原先沒有實(shí)行新技術(shù)、新藥物的病案進(jìn)行比較，以此使醫(yī)院管理人員積累信息，為推廣新技術(shù)、新藥物提供有力的統(tǒng)計(jì)證據(jù)。

再次，開展死亡病歷的統(tǒng)計(jì)分析工作。對(duì)死者的姓名、年齡、性別、就診時(shí)間、治療方法、死亡時(shí)間、死亡原因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過這項(xiàng)工作可以了解對(duì)死者搶救是否及時(shí)有效，明確死亡原因，以此使醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難雜癥提出更有效的治療方法，對(duì)降低醫(yī)院的死亡率有重要的作用。

2、加強(qiáng)醫(yī)院間聯(lián)系，努力做到資源共享。單個(gè)醫(yī)院的病案信息管理是非常有限的，必須加強(qiáng)醫(yī)院間的病案管理的信息交流。在這方面國(guó)內(nèi)已開展了有益的嘗試。例如1995年清華大學(xué)一女生得了一種疑難雜癥而在各大醫(yī)院不能治愈。同校的大學(xué)生知道此事后就通過網(wǎng)絡(luò)把消息發(fā)往全世界各地，結(jié)果從世界各地許多醫(yī)院都發(fā)來消息，提供各種參考病例、醫(yī)療實(shí)踐等。結(jié)果在這些信息幫助下，女大學(xué)生被確診是“鉈”中毒，這在中國(guó)尚屬首例。通過治療，病人終于康復(fù)了。如果我們整個(gè)醫(yī)療事業(yè)都能對(duì)病案資源實(shí)現(xiàn)共享。這無論是對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，還是病案管理的進(jìn)步都是非常有意義的。

（郭紅解、李軍摘自《上海檔案》2003年第3期）